iscrizione-trentennale | Circolo Pontino della Manovella

Trentennale federazione ASI – Rievocazione storica Regina Viarum

Nome

Cognome

Numero Telefonico

Socio CPDM

Tipo Patente

Numero Patente

Scadenza

Tessera ASI Numero

Nome Navigatore

Nome

Cognome

CRS

Targa ORO Numero (se in possesso)

Marca Mezzo

Modello Mezzo

Personali Nome partecipanti

Targa Mezzo

Anno di Produzione

Nome Compagnia Assicurativa

Numero Compagnia Assicurativa

Scadenza

Contributo di partecipazione per persona (*):

(*) Si richiede un contributo al partecipante, la restante parte della quota sarà a carico del Circolo Pontino della Manovella

Specificare il numero dei partecipanti

Contributo di partecipazione per persona (*):

(*) Si richiede un contributo al partecipante, la restante parte della quota sarà a carico del Circolo Pontino della Manovella

Specificare il numero dei partecipanti

Scarico Responsabilità e Trattamento dei Dati Personali

Dichiaro di aver preso atto delle clausole di scarico responsabilità civili e penali e di trattamento dei miei dati personali ai sensi del regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del d.lgs 196/2003 e successive modifiche.
Dichiaro di aver versato la quota di partecipazione richiesta.

Le coordinate bancarie del conto del Circolo Pontino della Manovella sono le seguenti: